网耕网络电子病历管理系统EMR

可完成病历的书写，减少医生在写病历上的时间，同时通过专业化的模板设计，提高病历书写质量。为科研资料提供精确查询。利用特有的自然语言结构化技术，把病历信息转化为知识，逐渐形成医院自己的知识库。只有通过结构化的电子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起，并分析出最科学的临床路径。提高医院的整体诊疗水平。

目前国内医院应用较多的是非结构化的和半结构化的电子病历，而在应用中出现了很多问题，为临床医生工作带来了诸多不便，非结构化和半结构化电子病历与全结构化电子病历的区别在于：

1、非结构化电子病历是全键盘录入。首先要基本掌握计算机中文输入法之一，打字速度相对较快，一般纯键盘录入约需一个半小时，医生一天中80%的时间在键盘录入病历、病程，浪费人力资源。没有提供操作规范及示例，医疗专业术语没有规范化的标准，无法达到病历规范化。对于录入过程中出现的可避免的错误，如：笔误、漏项及别字等，在录入完毕后，电脑没有相关的提示，全靠人工审阅。无疑是加大了医生的日工作量。

2、非结构化的电子病历不是完整的电子病历，不具有集成性，主要用于病历文字的编辑与存储，无法提供电子病历相关的服务。如：对电子病历的统计分析、汇总的相关查询，对于科研、论文写作时资料的查询工作就带来诸多不便，无法做到精确查询。

3、数据的安全性不能得到保障。医生在忘记关闭自己的工作站时，任何人均可修改病历内容，没有痕迹管理、无法让数据有可追溯性。不能作为法律依据。只有将病历打印出来，再签上医生的姓名才具有法律效应。而结构化的电子病历实现了痕迹管理、电子签名，在技术上实现了电子病历无纸化。

非结构化的(文本型)电子病历与全结构化电子病历不同点：

1、word录入，全键盘录入,首先打字要熟练，速度相对较慢，在录入过程中无法进行保存。录入完毕后才可保存，常出现录入文件丢失现象；没有提供操作规范及示例，医疗专业术语没有规范化的标准，无法达到病历规范化。对于录入过程中出现的可避免的错误，如：笔误、漏项及别字等，在录入完毕后，电脑无法自动对病历进行审查，病历质量无法自动审查评分、评级。

2、主要用于病历的存储，无法提供电子病历相关的服务，如：对电子病历的统计分析、汇总的相关查询，为科研、医疗文献的写作、医院的经营决策提供可靠的依据等。文本内容中任意词组不能够作为被查询条件，无法在大量的病案资料中查出具有共同特征的病历。无论是前瞻性的和回顾性的统计分析，尤其是回顾性的更是难以查询。

3、无法实现痕迹管理、电子签名，不具有法律效应，不能作为法律依据。而且没有数据的加密存储，数据资料的安全性无法得到保障，如果医生对病人处理完毕后，忘记关闭医生工作站，任何人都可以随意修改及增加任何内容（病历、病程、医嘱）。

4、可以看到一些检验报告，主要包括血、尿、便以及生化等。在医生工作站中不能看见影像检查的图片（需要从院内网站中查看只有CT、MRI）。

5、医嘱处理中，有本科相关疾病的入院一般检查、检验的处理医嘱，但对于用药没有关的用药禁忌及配伍禁忌的提示，没有完整的药品用量提示及详细的药品信息，在开医嘱时，不太熟悉的药物常常要打电话询问药房，这给医生带来了很多不便，同时也浪费了时间。没有诊疗模板，对于新的住院医生来说，没有过多经验，对有些用药还不能够合理应用，也没有可作为参考的对象，除非找到一个与本病人类似的情况，查看医嘱，这样又回到了上述的第二个问题。

6、可以查看体征单，了解病人生命体征的变化。但在医生工作站中不能查看护理记录。

结构化的电子病历：指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型结构的方式保存到数据库中。

不能结构化的电子病历不能称之为真正意义上的电子病历，因为这样的病历只是非结构化的文本病历，在以后医学数据的处理过程中，无法采用关系型的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（ClinicalPathway）打下一个的数据基础，也无法对病历中的医学信息做检索，统计，分析。

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